Nombre y Apellido: *
Credencial Cívica: *
Celular: *
Dirección: *
Barrio, Zona o Localidad: *
Departamento: * MontevideoArtigasCanelonesCerro LargoColoniaDuraznoFloresFloridaLavallejaMaldonadoPaysandúRío NegroRiveraRochaSaltoSan JoséSorianoTacuarembóTreinta y Tres
Dónde prefiere actuar como Delegado: *
En local cercano al local de votaciónEn local cercano a su domicilio
